Afspraak verzoek

Voornaam *
Achternaam *
E-Mail *
Adres *
Postcode *
Plaats *
Tel. *
Geboortedatum *
Contact in noodgeval *
Telnr. contact noodgeval *

ik meld me aan voor:

 *

Groep

 *
Anders...
Datum *
Tijd *

Hoe heb je mij gevonden

 *

Kent u enige reden, gebaseerd op persoonlijke ervaring of medisch advies, die u zou kunnen weerhouden van sporten zonder medisch toezicht?

 

 *
Beschrijf kort je sportverleden *
Tijd *